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| 姓名 | 中心校 | 学校名称 | |||||
| 出生年月 | 参加工作时间 | 截止本次请假前在本学期内请假累计（月）数 | 本次请假事由 | ||||
| 情况说明 | |||||||
| 需请假时限： 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
| 学校意见： （盖章） | 中心校意见： （盖章） | ||||||
| 教育局领导批示 | |||||||
说明：上栏存根留中心校、区直校(园);请假一个月以上者下栏留教育局，一个月以下者留所在校保存。
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